CMC — Certificat Médical Circonstancié

Identité de la personne examinée

Civilité

Madame Monsieur

Nom

Prénom

Né(e) le

À

Demeurant

Contexte de l'examen

Date d'examen

En présence de (le cas échéant)

Mesure actuelle

Sauvegarde de justice Tutelle Habilitation familiale représentation Habilitation familiale assistance Curatelle renforcée Curatelle simple

Examen réalisé

Au domicile Au cabinet En établissement

À la demande de

La personne examinée Un membre de la famille Le procureur de la République Un autre proche

Du curateur/tuteur/habilité La personne examinée Le procureur de la République Autre

Coordonnées du demandeur (si possible)

Investigations autres que l'examen médical ?

NON OUI

Éléments biographiques

Informations biographiques recueillies (le cas échéant)

Altération des facultés

Altération des facultés mentales et/ou corporelles ?

NB : En l'absence de description de l'altération des facultés, aucune mesure de protection ne pourra légalement être prononcée.

NON OUI

Altération des facultés mentales

Altération des facultés corporelles

Cette altération empêche-t-elle d'exprimer sa volonté ?

NON OUI

Cette altération est-elle :

Susceptible d'amélioration Manifestement non susceptible d'amélioration

Capacités de la personne examinée

Précisions éventuelles

Impossibilité de pourvoir à ses intérêts

Patrimoniaux

NON OUI

Personnels

NON OUI

Peut-elle rester/retourner vivre à domicile ?

NON OUI

Avis sur la mesure de protection

La personne examinée doit-elle :

Ne pas faire l'objet d'une mesure Être assistée (curatelle / habilitation avec assistance) Être représentée (tutelle / habilitation avec représentation)

Perception des revenus

Apte à percevoir elle-même ses revenus Le curateur doit percevoir directement les revenus

L'exercice peut-il être confié à l'entourage ?

NON OUI

La personne a-t-elle émis un souhait ?

NON OUI

Audition par le juge

L'audition est-elle :

Possible Inutile

Car :

Atteinte à sa santé Hors d'état d'exprimer sa volonté

Lieu de l'audition

Au siège du tribunal Au domicile / lieu d'hébergement

Précautions particulières ?

Non Oui

Observations complémentaires

Signature

Fait le

À

Médecin