Protocoles d'Urgence

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Arrêt cardiaque (ACR)

Cardiovasculaire

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Prise en charge immédiate

Confirmer l'ACR : inconscience + absence de respiration normale
Alerter (15/SAMU) — demander DSA/DEA
MCE 100-120/min, profondeur 5-6 cm, décompression complète
Ratio 30:2 (sans IOT) ou MCE continu si IOT
Analyse rythme toutes les 2 minutes

Rythme choquable (FV/TV sans pouls)

CEE 150-200J biphasique → reprise MCE immédiat 2 min
Après 3e CEE :

Adrénaline 1 mg IVD / 3-5 min

Amiodarone 300 mg IVD (puis 150 mg si besoin)

Rythme non choquable (asystolie/AESP)

Adrénaline 1 mg IVD dès que possible, puis /3-5 min
Rechercher causes réversibles : 5H / 5T
Hypoxie, Hypovolémie, H+, Hypo/HyperK, Hypothermie
Thrombose (EP/SCA), Tamponnade, Tension (PNO), Toxiques, Trauma

MCE de qualité = survie. Minimiser les interruptions < 10 s. Rotation opérateur /2 min.

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Syndrome coronarien aigu

Cardiovasculaire

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Bilan initial

ECG 12 dérivations < 10 min (+ V3R-V4R, V7-V9 si besoin)
Troponine hs, NFS, iono, créat, coag, BNP
Monitoring continu, SpO2, voie veineuse

Traitement commun STEMI / NSTEMI

Aspirine 250-300 mg PO (ou IV)

Héparine : Enoxaparine 0.5 mg/kg IVD (STEMI) ou 1 mg/kg SC (NSTEMI)

Morphine titrée si douleur persistante (3 mg IVD /5 min)

O2 seulement si SpO2 < 90%
Trinitrine sublinguale si PAS > 90 (CI si IDM droit, PDE5i)

STEMI → Reperfusion

Angioplastie primaire si délai < 120 min (1er choix)
Sinon thrombolyse < 30 min (Ténectéplase dose/poids)
Double antiagrégation : + Ticagrélor 180 mg ou Clopidogrel 600 mg

STEMI = urgence absolue. Objectif : contact médical → reperfusion < 120 min.

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OAP / IC aiguë

Cardiovasculaire

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Prise en charge immédiate

Position assise, jambes pendantes
O2 haut débit (masque HC) — objectif SpO2 > 94%
VNI (CPAP ou BiPAP) si détresse persistante : CPAP 5-10 cmH2O

Traitement médicamenteux

Furosémide 40-80 mg IVD (si déjà traité : ≥ dose quotidienne habituelle)

Trinitrine IVSE : 1 mg/h, titrer (si PAS > 110 mmHg)

Si choc cardiogénique (PAS < 90) : Dobutamine 5-20 µg/kg/min
Pas de morphine systématique (dépression respiratoire)

Bilan étiologique

ECG (SCA ?), BNP/NT-proBNP, troponine, écho cœur en urgence
Rechercher : SCA, trouble du rythme, poussée HTA, non-observance

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Embolie pulmonaire

Cardiovasculaire

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Diagnostic

Score de Wells ou Genève révisé
Probabilité faible/intermédiaire : D-dimères (seuil ajusté âge > 50 : âge × 10)
Probabilité forte ou D-dimères + : Angioscanner thoracique
Si instable : ETT au lit (dilatation VD) → traitement sans attendre scanner

Traitement — EP non grave

Anticoagulation curative immédiate : HBPM ou HNF ou AOD d'emblée

Rivaroxaban 15 mg × 2/j pendant 21j puis 20 mg/j
ou Enoxaparine 100 UI/kg × 2/j SC + relais AVK

EP massive (choc / instabilité hémodynamique)

Thrombolyse : Altéplase 100 mg IV sur 2h (ou 0.6 mg/kg sur 15 min si ACR)

Remplissage prudent (250-500 mL max)
Noradrénaline si besoin
Si CI thrombolyse : embolectomie chirurgicale ou ECMO

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Dissection aortique

Cardiovasculaire

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Diagnostic

Douleur thoracique brutale, migratrice, transfixiante
Asymétrie tensionnelle, souffle diastolique, abolition pouls
Angioscanner TAP en urgence (ou ETO si instable)
Classification : Type A (aorte ascendante) / Type B (descendante)

Prise en charge

Objectif : PAS 100-120 mmHg et FC < 60/min

Esmolol IVSE : bolus 500 µg/kg puis 50-200 µg/kg/min

ou Labétalol 20 mg IVL puis IVSE

Si CI bêtabloquant : Nicardipine IVSE 1-5 mg/h

Analgésie : Morphine titrée IVD

Orientation

Type A : chirurgie urgente (remplacement aorte ascendante)
Type B non compliqué : traitement médical (contrôle PA)
Type B compliqué : endoprothèse (TEVAR)

Type A = chirurgie vitale. Mortalité +1%/heure sans chirurgie.

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Troubles du rythme graves

Cardiovasculaire

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Instabilité hémodynamique → CEE

Signes de gravité : choc, OAP, angor, trouble conscience
Cardioversion électrique synchronisée (sédation courte)
TSV / FA : 100-200J | TV : 200J biphasique

FA rapide stable

Contrôle fréquence : objectif FC < 110/min

Bisoprolol 2.5-5 mg PO ou Esmolol IVSE

ou Diltiazem 0.25 mg/kg IVL 2 min (si FEVG conservée)

Si IC sévère : Digoxine 0.5 mg IVL ou Amiodarone 300 mg IV 30 min

TV monomorphe soutenue stable

Amiodarone 300 mg IV sur 20-60 min puis 900 mg/24h IVSE

Si échec → CEE synchronisé
Torsade de pointe : MgSO4 2g IVL 10 min + ISUP

TSV à QRS fins (Bouveret)

Manœuvres vagales (Valsalva modifié, massage carotidien)

Adénosine 6 mg IVD rapide, puis 12 mg si échec (×2)

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AVC ischémique

Neurologique

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Évaluation initiale

Heure de début des symptômes (« last seen well »)
Score NIHSS
Scanner cérébral sans injection en urgence (éliminer hémorragie)
Glycémie capillaire (éliminer hypoglycémie)
Angioscanner TSA + polygone si thrombectomie envisagée

Thrombolyse IV (si < 4h30)

Altéplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (max 90 mg) : 10% bolus, 90% sur 1h

CI : anticoagulant, INR > 1.7, plaquettes < 100 000, PAS > 185
Contrôle PA : PAS < 185 / PAD < 110 avant thrombolyse

Nicardipine IVSE ou Urapidil pour contrôle PA

Thrombectomie mécanique

Occlusion proximale (ACI, M1, tronc basilaire)
Délai < 6h (voire < 24h si mismatch sur imagerie avancée)
Ne retarde PAS la thrombolyse IV (les deux sont complémentaires)

« Time is brain » : chaque minute perdue = 1.9 million de neurones.

🧠

AVC hémorragique

Neurologique

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Prise en charge immédiate

Scanner cérébral confirme l'hémorragie
Contrôle PA agressif : objectif PAS < 140 mmHg < 1h

Nicardipine IVSE : 1-5 mg/h

ou Urapidil 25 mg IVL puis IVSE 5-40 mg/h

Réversion anticoagulants

AVK : CCP (Kanokad) 25 UI/kg + Vitamine K 10 mg IVL — objectif INR < 1.5
AOD anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) : Andexanet alfa ou CCP 50 UI/kg
Dabigatran : Idarucizumab 5g IV
Héparine : Protamine 1 mg/100 UI HNF

Mesures associées

IOT si GCS ≤ 8
Lutte anti-HTIC : surélévation tête 30°, PaCO2 35-40 mmHg
Avis neurochirurgical si : hématome > 30 mL, hydrocéphalie, fosse postérieure

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État de mal épileptique

Neurologique

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Phase 1 : 0-5 min — Benzodiazépine

PLS, O2, aspiration, VVP, glycémie

Clonazépam (Rivotril) 1 mg IVL (0.015 mg/kg) — renouvelable ×1 à 5 min

ou Diazépam 10 mg IVL ou intrarectal

ou Midazolam 10 mg IM (si pas de voie veineuse)

Phase 2 : 5-30 min — Antiépileptique

Si persistance après 2 doses de BZD :

Lévétiracétam (Keppra) 60 mg/kg IVL 15 min (max 4500 mg) — 1er choix

ou Valproate 40 mg/kg IVL 15 min (max 3000 mg) — CI grossesse

ou Phénytoïne (Fosphénytoïne) 20 mg EP/kg IVL 20 min — scope obligatoire

Phase 3 : > 30 min — EME réfractaire

IOT + sédation en réanimation
Thiopental ou Midazolam ou Propofol IVSE
EEG continu

Penser aux causes : hypoglycémie, hypoNa, AVC, méningo-encéphalite, intoxication, arrêt traitement

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Méningite / Encéphalite

Neurologique

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Antibiothérapie urgente

Ne pas retarder ATB si suspicion méningite bactérienne
PL avant ATB sauf si : purpura fulminans, instabilité, signes focaux → ATB immédiat

Céfotaxime 300 mg/kg/j IV en 4-6 inj. (ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j)

Si suspicion Listeria (âge > 50, immunodéprimé) : + Amoxicilline 200 mg/kg/j

+ Dexaméthasone 0.15 mg/kg/6h IV pendant 4j (avant ou avec 1ère dose ATB)

Si encéphalite suspectée

Troubles comportement, confusion, convulsions + fièvre

Aciclovir 10 mg/kg/8h IV (HSV) — ne pas attendre PCR

PL — Orientation

Bactérienne : PNN > 50%, protéines ↑↑, glucose < 40% glycémie
Virale : lymphocytes, protéines modérément ↑, glucose normal
IRM cérébrale si encéphalite (lésions temporales = HSV)

Purpura fulminans = Ceftriaxone 2g IVD immédiat, AVANT tout bilan.

🧠

Coma — Approche diagnostique

Neurologique

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ABCDE + traitements d'urgence

Airway : IOT si GCS ≤ 8 (protection VAS)
Breathing : O2, SpO2
Circulation : PA, FC, VVP, remplissage
Disability : GCS, pupilles, glycémie capillaire, température

Si hypoglycémie : G30% 50 mL IVD

Si suspicion opiacés (myosis, bradypnée) : Naloxone 0.4 mg IVD titré

Si suspicion BZD : Flumazénil 0.2 mg IVD (CI : épileptique, cocaïne, tricycliques)

Bilan étiologique

Scanner cérébral en urgence
Bilan biologique : glycémie, iono (Na+, Ca++), urée/créat, ammoniémie, lactates, gaz du sang, toxiques
Causes métaboliques : hypo/hyperglycémie, hypoNa, hypercalcémie, encéphalopathie hépatique
Causes neurologiques : AVC, hémorragie méningée, HTIC, EME infraclinique
Causes toxiques : recherche toxiques sang/urine, CO

🫁

Asthme aigu grave

Respiratoire

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Critères de gravité

Difficulté à parler, FR > 30, FC > 120, DEP < 50%
Signes de menace vitale : silence auscultatoire, cyanose, trouble conscience, DEP < 33%, SpO2 < 92%

Traitement de 1ère ligne

Salbutamol nébulisation 5 mg (1 mL) + 4 mL NaCl 0.9% / 20 min × 3

+ Ipratropium (Atrovent) 0.5 mg en nébulisation (associé aux 3 premières nébu)

Corticothérapie : Méthylprednisolone 1 mg/kg IVD ou Prednisone 1 mg/kg PO

O2 pour SpO2 93-95%

Si menace vitale / échec

Salbutamol IVSE : 0.5-1 mg/h (5 mg/50 mL, 5-10 mL/h) — scope + K+

MgSO4 2g IVL sur 20 min (si très sévère)

IOT en dernier recours (kétamine pour induction)
VNI contre-indiquée dans l'AAG (sauf équipe entraînée)

🫁

Exacerbation de BPCO

Respiratoire

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Traitement initial

Salbutamol nébulisation 5 mg + Ipratropium 0.5 mg / 20 min si sévère

Corticothérapie : Prednisone 40 mg/j PO × 5 jours

O2 contrôlé : objectif SpO2 88-92% (risque hypercapnie)
Antibiotiques si expectoration purulente : Amoxicilline-clav ou Pristinamycine

VNI — Indications

pH < 7.35 avec PaCO2 > 45 mmHg (acidose respiratoire)
BiPAP : AI 10-15 cmH2O + PEP 4-6 cmH2O
Réévaluation à 1-2h (pH, FR, clinique)
Échec VNI → IOT

Ne pas corriger l'hypoxie trop vite : risque de carbonarcose. Titrer O2 progressivement.

🫁

Pneumothorax

Respiratoire

▶

PNO compressif (tamponnade gazeuse)

Détresse respiratoire + instabilité hémodynamique
Turgescence jugulaire, déviation trachéale, silence auscultatoire
Exsufflation à l'aiguille immédiate (ne pas attendre radio)

Aiguille 14-16G, 2e EIC, ligne médio-claviculaire (ou 4-5e EIC axillaire moyen)

Puis drainage thoracique

PNO spontané — Prise en charge

Petit PNO (< 2 cm) + stable : surveillance, O2 haut débit (accélère résorption)
Grand PNO ou symptomatique : exsufflation manuelle (2e EIC) — si échec : drain
Drain thoracique : 4-5e EIC, ligne axillaire moyenne, aspiration douce -20 cmH2O
Radio thorax de contrôle

Points clés

CI absolue à la VNI/pression positive avant drainage
PNO bilatéral ou sous ventilation = drainage en urgence

🫁

Détresse respiratoire aiguë

Respiratoire

▶

Évaluation rapide

FR, SpO2, tirage, cyanose, sueurs, parole possible ?
Signes d'épuisement : respiration paradoxale, bradypnée, trouble conscience
Critères d'IOT : GCS ≤ 8, épuisement, SpO2 < 90% sous O2 max, ACR

Oxygénation — Escalade

1. Lunettes O2 (1-6 L/min) → masque HC (10-15 L/min)
2. Optiflow / OHD 30-60 L/min, FiO2 ajustée (si hypoxémie isolée)
3. VNI (CPAP/BiPAP) — indiquée : OAP, BPCO — CI : vomissements, GCS bas
4. IOT + ventilation mécanique

Orientation diagnostique rapide

Sibilants → Asthme / BPCO
Crépitants bilatéraux → OAP / Pneumopathie / SDRA
Asymétrie auscultatoire → PNO / Pleurésie / Atélectasie
Stridor → Obstruction VAS (corps étranger, anaphylaxie, épiglottite)

⚠

Polytraumatisme

Traumatologie

▶

Primary survey — ABCDE

A : Libération VAS + immobilisation rachis cervical
B : Auscultation, FR, SpO2, éliminer PNO compressif/volet
C : Hémorragie externe → compression directe, garrot. 2 VVP gros calibre
D : GCS, pupilles, glycémie, mobilité 4 membres
E : Déshabillage complet, prévention hypothermie, log-roll

Choc hémorragique — Damage Control Resuscitation

Acide tranexamique 1g IVL 10 min (dans les 3h), puis 1g sur 8h

Remplissage : NaCl 0.9% ou Ringer Lactate (pas d'excès : « hypotension permissive » PAS 80-90)
Objectif Hb > 7 g/dL — Transfusion CGR O neg si urgence vitale
Ratio transfusion : CGR : PFC : Plaquettes = 1:1:1
Fibrinogène si < 1.5 g/L
Noradrénaline si remplissage insuffisant

Imagerie

Bodyscanner (TDM corps entier injecté) dès stabilisation
FAST écho si instable (épanchement péritonéal/péricardique)
Radio thorax + bassin au lit si instable

⚠

Traumatisme crânien

Traumatologie

▶

Classification

TC léger : GCS 13-15 | TC modéré : GCS 9-12 | TC grave : GCS ≤ 8
Indications scanner (règle Canadian CT) : GCS < 15 à 2h, suspicion fracture ouverte/embarrée, vomissements ≥ 2, amnésie rétrograde > 30 min, > 65 ans, anticoagulants

TC grave (GCS ≤ 8)

IOT avec ISR (protection rachis cervical)
Objectifs : PAS > 90, SpO2 > 90%, PaCO2 35-40, normoglycémie
Surélévation tête 30°, sédation adaptée
Scanner cérébral en urgence

Signes d'engagement

Mydriase unilatérale, dégradation GCS, postures

Mannitol 20% : 0.5-1 g/kg IVL 20 min

ou SSH 7.5% : 2-4 mL/kg IVL 15 min

Hyperventilation transitoire (PaCO2 30-35) en attente de la chirurgie
Avis neurochirurgical en urgence

⚠

Traumatisme thoracique

Traumatologie

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Lésions menaçantes — traitement immédiat

PNO compressif : exsufflation → drainage
Hémothorax massif : drainage (gros calibre 28-32F) + autotransfusion. Chirurgie si > 1500 mL d'emblée ou > 200 mL/h
Tamponnade : péricardocentèse échoguidée ou thoracotomie
Volet costal : analgésie ++ (APD thoracique idéale), VNI
Plaie soufflante : pansement 3 côtés (valve)

Bilan

Radio thorax, FAST écho, scanner thorax injecté
ECG (contusion myocardique), troponine
Analgésie multimodale : paracétamol + kétoprofène + morphine titrée + ALR

Contusion pulmonaire : infiltrat retardé (24-48h). Risque de SDRA secondaire.

⚠

Traumatisme abdominal

Traumatologie

▶

Évaluation

FAST écho : épanchement Morrison, Douglas, périsplénique, péricarde
Mécanisme lésionnel : contusion vs pénétrant
Signes de choc → réanimation hémorragique

Patient instable (FAST +)

Remplissage + transfusion massive + acide tranexamique
Laparotomie d'hémostase en urgence
Damage control surgery : packing → réanimation → reprise

Patient stable

Scanner abdomino-pelvien injecté (référence)
Lésion splénique/hépatique : traitement non opératoire (TNO) si stable
Embolisation artérielle si saignement actif au scanner
Surveillance USI, Hb /4-6h, scanner de contrôle si dégradation

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Choc anaphylactique

Métabo / Toxico

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Traitement immédiat

Arrêt de l'allergène suspecté
Position allongée, jambes surélevées (sauf dyspnée → demi-assis)

ADRÉNALINE IM face antéro-latérale cuisse
Adulte : 0.5 mg (= 0.5 mL d'adrénaline 1 mg/mL)
Enfant : 0.01 mg/kg (max 0.5 mg)

Renouvelable à 5 min si pas d'amélioration (jusqu'à 3 doses)
Si choc réfractaire : Adrénaline IVSE 0.1-1 µg/kg/min (scope, réa)

Mesures associées

Remplissage NaCl 0.9% : 20 mL/kg en bolus rapide

O2 haut débit, monitoring
Si bronchospasme : Salbutamol nébulisation 5 mg
Si œdème laryngé : Adrénaline nébulisée 5 mg — IOT si échec
Corticoïdes (prévention biphasique) : Méthylprednisolone 1 mg/kg IV

Adrénaline IM = traitement de 1ère intention. Ne pas retarder. Voie SC obsolète.

⚡

Hyperkaliémie

Métabo / Toxico

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Signes ECG (dès K > 6 mEq/L)

Ondes T pointues → disparition onde P → élargissement QRS → onde sinusoïdale → FV/asystolie
Toute anomalie ECG = traitement urgent

1. Stabilisation membranaire (effet immédiat)

Gluconate de calcium 10% : 10 mL IVL 2-3 min (scope) — renouvelable

2. Transfert intracellulaire (15-30 min)

Insuline 10 UI + Glucose 30% 50 mL IVL — surveiller glycémie !

Salbutamol nébulisation 10-20 mg (4 nébulisations de 5 mg)

Bicarbonate NaHCO3 8.4% : 50 mL IVL (si acidose métabolique associée)

3. Élimination (effet retardé)

Furosémide 40-80 mg IV (si fonction rénale résiduelle)
Résine échangeuse : Kayexalate 15-30 g PO ou lavement
Hémodialyse en urgence si réfractaire ou K > 7 ou IRA anurique

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Hypoglycémie sévère

Métabo / Toxico

▶

Diagnostic et traitement

Glycémie < 0.54 g/L (3 mmol/L) avec signes neuroglycopéniques
Sueurs, tremblements, confusion, convulsions, coma

Si conscient : resucrage PO 15-20 g de sucre rapide (3 morceaux de sucre, jus de fruit)

Si inconscient/voie IV : G30% 50 mL IVD (= 15g glucose) — renouvelable

Si pas de VVP : Glucagon 1 mg IM ou SC (inefficace si alcool/IHC/sulfamides)

Après correction

Contrôle glycémie /15-30 min
Resucrage prolongé : collation + sucres lents
Si sulfamides ou insuline retard : risque de rechute → G10% IVSE + surveillance ≥ 24h
Rechercher cause : surdosage, jeûne, insuffisance rénale/hépatique, alcool

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Acidocétose diabétique

Métabo / Toxico

▶

Diagnostic

Glycémie > 2.5 g/L + pH < 7.30 + bicarbonates < 18 + cétonémie > 3 mmol/L
Polypnée de Kussmaul, déshydratation, douleurs abdominales, nausées

1. Réhydratation (priorité)

NaCl 0.9% : 1 L en 1h, puis 1 L en 2h, puis 1 L en 3h, puis 1 L/4h

Quand glycémie < 2.5 g/L : basculer sur G5% + NaCl

2. Insuline IVSE

Insuline rapide IVSE : 0.1 UI/kg/h (après début réhydratation et si K > 3.5)

Objectif : baisse glycémie de 0.5-0.75 g/L/h
Ne pas descendre < 2 g/L trop vite (risque œdème cérébral)

3. Potassium

K < 3.5 : reporter insuline, supplémenter en urgence 1.5-2 g/h KCl IV
K 3.5-5.5 : ajouter 1-2 g/h KCl dans la perfusion
K > 5.5 : pas de supplémentation, contrôle /2h
Surveillance : glycémie /h, iono /2-4h, GDS /4h

⚡

Intoxications médicamenteuses

Métabo / Toxico

▶

Prise en charge commune

ABCDE — IOT si GCS ≤ 8 ou perte réflexe glottique
Charbon activé 50g PO si < 1h post-ingestion (patient conscient, pas de caustique)
ECG ++ (QRS large ? QT long ?)
Bilan : paracétamolémie systématique, toxiques sang/urine, iono, GDS, lactates

Antidotes principaux

Paracétamol : N-acétylcystéine (NAC) — si dose > 150 mg/kg ou nomogramme +
150 mg/kg IV en 1h, puis 50 mg/kg en 4h, puis 100 mg/kg en 16h

Opiacés : Naloxone 0.4 mg IVD titré /2-3 min (objectif : FR > 12)

Benzodiazépines : Flumazénil 0.2 mg IVD /min (max 2 mg) — CI : épileptique, co-ingestion tricycliques

Tricycliques (QRS > 100 ms) : Bicarbonate NaHCO3 8.4% 250 mL IV

Bêtabloquants : Glucagon 5 mg IVD puis 2-5 mg/h IVSE

Inhibiteurs calciques : Insuline forte dose 1 UI/kg/h + G10% + Calcium

Digitaliques : Anticorps anti-digoxine (Digifab)

Centre Antipoison (CAP) : 01 40 05 48 48 — Appeler systématiquement si toxique inhabituel.

🦠

Sepsis / Choc septique

Infectieux

▶

Définitions

Sepsis : infection + SOFA ≥ 2 (ou qSOFA ≥ 2 : FR ≥ 22, PAS ≤ 100, confusion)
Choc septique : sepsis + vasopresseurs pour PAM ≥ 65 + lactates > 2 mmol/L malgré remplissage

Bundle de la 1ère heure (Surviving Sepsis)

1. Lactates (si > 2, recontrôler à 2-4h)
2. Hémocultures (×2 paires) AVANT antibiotiques
3. Antibiothérapie large spectre < 1h
4. Remplissage 30 mL/kg cristalloïdes si hypotension ou lactates > 4
5. Vasopresseurs si PAM < 65 malgré remplissage

Antibiothérapie empirique

Communautaire : Céfotaxime 2g IV + Gentamicine 5 mg/kg/j (dose unique)

Nosocomial/immunodéprimé : Pipéra-Tazo 4g IV ou Méropénème 1g + Amikacine 25 mg/kg

Si suspicion cutanée/fasciite : + Clindamycine 600 mg IV

Vasopresseur : Noradrénaline IVSE 0.1-3 µg/kg/min (sur VVC idéalement)

Chaque heure de retard d'ATB dans le choc septique augmente la mortalité de 7%.

🦠

Purpura fulminans

Infectieux

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Diagnostic = Traitement immédiat

Purpura nécrotique ou ecchymotique ≥ 3 mm, ne s'effaçant pas à la vitropression, extensif
Fièvre + purpura extensif = Ceftriaxone immédiat

Ceftriaxone 2g IVD (ou IM si pas de VVP) — NE PAS ATTENDRE

Remplissage NaCl 0.9% : 20 mL/kg en bolus

Prise en charge secondaire

SAMU / Réanimation
Noradrénaline si choc
Bilan : hémocultures, NFS, coag (CIVD ?), lactates, PCR méningocoque
DO obligatoire (méningocoque) + prophylaxie entourage (rifampicine)

Purpura fulminans = injection Ceftriaxone AVANT tout bilan, AVANT tout transfert.

✚

Hémorragie digestive

Divers

▶

Stabilisation

2 VVP gros calibre, remplissage, bilan en urgence
Groupe ABO Rh, RAI, NFS, TP/TCA, iono, créat, bilan hépatique
Objectif Hb > 7 g/dL (> 9 si coronarien)
Score de Glasgow-Blatchford (stratification risque)

HD haute (hématémèse / méléna)

IPP forte dose : Ésoméprazole 80 mg IVD puis 8 mg/h IVSE (si ulcère suspecté)

FOGD < 24h (ou < 12h si instable / hémorragie active)
Érythromycine 250 mg IV 30 min avant FOGD (vidange gastrique)

Si suspicion rupture de varices (cirrhotique)

Terlipressine 1-2 mg IVD puis 1 mg /4-6h (ou Somatostatine 250 µg bolus puis 250 µg/h)

Céfotaxime 2g IV (ATBprophylaxie systématique chez cirrhotique)

FOGD + ligature de varices en urgence
Si hémorragie incontrôlable : sonde de Blakemore (tamponnade) en attente de TIPS

✚

Brûlures graves

Divers

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Critères de gravité → Centre de brûlés

SCB > 20% adulte (> 10% enfant/âgé)
Brûlures profondes (3e degré) > 5%
Localisation : face, mains, pieds, périnée, plis de flexion
Brûlures circulaires, inhalation de fumées, polytraumatisme associé

Remplissage — Formule de Parkland

4 mL × poids (kg) × % SCB de Ringer Lactate
50% dans les 8 premières heures, 50% dans les 16h suivantes

Adapter au débit urinaire : objectif 0.5-1 mL/kg/h
Règle des 9 de Wallace (adulte) : tête 9%, bras 9%, jambe 18%, tronc ant/post 18% chacun

Mesures associées

Refroidissement : eau 15°C pendant 15 min (dans les 30 min)
Analgésie : morphine titrée + kétamine
Inhalation de fumées : IOT précoce si brûlure faciale/stridor/suie ORL
Escarrotomie si brûlure circulaire compressive
SAT-VAT

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Noyade

Divers

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Prise en charge

Extraction horizontale, protection rachis cervical
Si ACR : commencer par 5 insufflations (cause hypoxique)
Puis algorithme ACR classique (le problème est l'HYPOXIE)
Hypothermie fréquente → RCP prolongée (« on n'est pas mort tant qu'on n'est pas chaud et mort »)

Si patient conscient / détresse

O2 haut débit, réchauffement actif
Surveillance SpO2 — risque de dégradation secondaire (SDRA)
Radio thorax + GDS
VNI ou IOT si hypoxémie sévère

Classification

Grade 1 : toux, pas d'anomalie auscultatoire — surveillance 6h
Grade 2 : râles, SpO2 < 95% — O2, surveillance ≥ 24h
Grade 3-4 : OAP, détresse, coma — réanimation
Grade 5-6 : ACR

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Hypothermie sévère

Divers

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Classification

Légère : 32-35°C (frissons, tachycardie)
Modérée : 28-32°C (confusion, bradycardie, J d'Osborn à l'ECG)
Sévère : < 28°C (coma, risque FV, ACR)

Principes de prise en charge

Manipulation douce (risque FV au moindre stimulus)
Retirer vêtements mouillés, couverture de survie
Monitoring : température œsophagienne ou rectale
Pas de déclaration de décès tant que T° < 32°C → RCP prolongée

Réchauffement

Externe passif (couvertures) : hypothermie légère
Externe actif (couverture chauffante, air chaud) : modérée
Interne actif (solutés chauds IV 38-42°C, lavage pleural/péritonéal) : sévère
ECMO / CEC : hypothermie sévère avec ACR (réchauffement 8-12°C/h)

Spécificités ACR hypotherme

Si T° < 30°C : max 3 CEE, pas d'adrénaline → réchauffer d'abord
Si T° 30-35°C : adrénaline intervalle doublé (6-10 min)
Si T° > 35°C : algorithme standard