Encyclopedie exhaustive pour l'expertise medicale orthopedique
Compile le 20 mars 2026 - Dr. Victor Harang
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Le score de Waddell comprend 8 signes non-organiques regroupes en 5 categories. Un score ≥ 3 categories positives est considere comme significatif.
Cochez les signes positifs trouves a l'examen :
Palpation legere ou pincement de la peau sur une large zone de la region lombaire. On effleure ou pince delicatement la peau du dos.
Douleur disproportionnee au toucher superficiel sur une zone etendue, sans rapport avec une structure anatomique profonde.
Positif si la peau lombaire est douloureuse au simple toucher/pincement sur une zone large. Une douleur organique profonde ne devrait pas etre declenchee par un toucher superficiel.
Palpation profonde sur une large zone qui depasse les limites anatomiques (ex: douleur traversant la ligne mediane, s'etendant sur plusieurs territoires sans logique anatomique).
Sensibilite profonde non localisee a une structure specifique, depassant les frontieres anatomiques connues.
Positif si la zone douloureuse ne correspond a aucun territoire nerveux, articulaire ou musculaire identifiable.
Patient debout. L'examinateur exerce une pression verticale vers le bas sur le sommet du crane du patient.
La pression axiale sur la tete ne devrait PAS provoquer de douleur lombaire chez un patient avec une pathologie lombaire organique (la force est absorbee par les disques et les articulations facettaires de maniere distribuee).
Positif si le patient rapporte une douleur lombaire lors de cette pression. Contre-indication : ne pas realiser si pathologie cervicale severe connue.
Patient debout, bras le long du corps. L'examinateur fait tourner simultanement les epaules et le bassin du patient dans le meme plan, de sorte qu'aucune rotation du rachis ne se produise reellement. Le tronc tourne en bloc.
Comme il n'y a pas de rotation vertebrale effective, aucune douleur lombaire ne devrait etre ressentie.
Positif si douleur lombaire dans les 30 premiers degres de rotation. Le patient croit qu'on lui tourne le dos, mais en realite epaules et bassin bougent ensemble.
Etape 1 : Lasegue classique en decubitus dorsal (elevation jambe tendue) : noter l'angle de douleur.
Etape 2 : Patient assis, sous pretexte d'examiner le pied ou les pouls, l'examinateur etend progressivement le genou (Lasegue assis / Flip test / Seated SLR). Le patient ne realise pas qu'on reproduit le meme etirement du nerf sciatique.
Discordance entre le Lasegue couche (positif a angle faible) et le Lasegue assis (negatif ou positif a angle tres different). Si la radiculopathie est reelle, la douleur doit se reproduire dans les deux positions au meme angle.
Positif (signe de non-organicite) si le patient a un Lasegue couche tres positif mais tolere parfaitement l'extension du genou en position assise.
Tester la sensibilite (toucher, piqure) sur les membres inferieurs.
Hypoesthesie ou anesthesie en "chaussette" ou en "gant" ne correspondant a aucun dermatome connu. Distribution non-dermatomale.
Positif si la perte de sensibilite suit un patron "en chaussette" (s'arretant net au genou par exemple) plutot qu'un trajet radiculaire precis (L4, L5, S1...).
Testing musculaire manuel standard des groupes musculaires des membres inferieurs.
Faiblesse de type "cedage" (give-way), saccadee (cogwheel/ratchety), impliquant de nombreux groupes musculaires sans logique neuroanatomique.
Positif si la faiblesse est globale, non explicable par une racine nerveuse unique, avec un patron de cedage brutal plutot qu'une perte progressive de force.
Observer la reaction du patient a tous les stimuli d'examen : verbalisation excessive, grimaces disproportionnees, tremblements, transpiration, effondrement, retrait majeur lors de manoeuvres benignes.
Reaction douloureuse disproportionnee par rapport au stimulus applique, qui n'est pas reproduite lorsque le meme stimulus est applique ulterieurement.
Positif si les reactions sont theatrales et non reproductibles. Attention : ce signe est le plus subjectif et le plus controverser des 5 categories.
Adaptes des signes de Waddell pour le rachis cervical par Sobel et al. (2000). 5 categories, 8 tests. Fiabilite inter-evaluateur : 84.6%.
Meme principe que Waddell : sensibilite superficielle et non-anatomique de la region cervicale.
Rotation passive des epaules du patient assis SANS rotation cervicale reelle. Positif si douleur cervicale rapportee.
Comparer l'amplitude active (le patient tourne la tete) vs passive (l'examinateur tourne la tete du patient). Positif si amplitude passive nettement superieure a l'active sans explication organique.
L'examinateur applique une pression progressive du pouce sur le processus mastoide, augmentant graduellement jusqu'a ce que le patient signale un inconfort. Evalue le seuil de douleur (anormalement bas = signe positif). Non valide si douleur cervicale haute connue.
Patient en decubitus lateral, abduction passive de l'epaule. Ne devrait pas provoquer de douleur cervicale.
Discordance entre les amplitudes cervicales mesurees a differents moments de l'examen, ou entre mouvements actifs et ce qui est observe lors d'activites spontanees (tourner la tete pour parler, regarder autour).
Troubles sensitifs ou moteurs ne correspondant pas a un territoire neurologique cervical connu.
Reaction disproportionnee identique au concept de Waddell, appliquee a l'examen cervical.
Test informatise ou le patient suit des cibles mobiles a l'ecran avec des mouvements de la tete. Enregistrement cinematique des mouvements cervicaux.
Incapacite a simuler des mouvements cervicaux naturels et fluides. Les simulateurs montrent des patrons cinematiques differents (velocite, acceleration, harmonicite anormales).
Decrit par le Dr Charles Franklin Hoover en 1908. Base sur le reflexe d'extension croisee (synergie des extenseurs de hanche).
Patient en decubitus dorsal, genoux en extension.
Phase 1 (baseline) : L'examinateur place une main sous chaque talon. Demander au patient de pousser les deux talons vers le bas avec force maximale (reference).
Phase 2 : Demander au patient de lever la jambe "saine" contre resistance. La main sous le talon du cote "faible" doit sentir une pression vers le bas (extension reflexe de hanche).
Phase 3 : Demander au patient de lever la jambe "faible". La main sous le talon sain doit sentir une pression vers le bas.
Faiblesse non-organique / fonctionnelle du membre inferieur. Permet de distinguer paresie organique de paresie fonctionnelle.
La douleur veritable provoque une reponse autonomique sympathique, dont une acceleration de la frequence cardiaque. L'absence de cette reponse lors de la palpation d'une zone pretendument douloureuse suggere une composante non-organique.
1. Mesurer le pouls de repos du patient.
2. Palper fermement la zone signalee comme douloureuse.
3. Mesurer a nouveau le pouls pendant ou immediatement apres la palpation.
Absence de reponse physiologique a la douleur = douleur potentiellement non-organique ou simulee.
Utiliser un dynamometre Jamar a 5 positions de prehension (de la plus etroite a la plus large). Le patient serre avec force maximale a chaque position, 3 essais par position.
Sincericity of effort - sincerite de l'effort.
La forme de la courbe depend de la force globale du patient. Moins fiable chez les femmes et les patients reellement faibles. Le five-rung test a des taux d'erreur de 47-69%. Ne pas utiliser seul.
Introduit par Lister en 1984. Le dynamometre est passe rapidement d'une main a l'autre, le patient devant serrer immediatement avec force maximale a chaque passage. Le rythme rapide empeche la "calibration" consciente de l'effort.
Plus difficile a falsifier que le test statique car le patient n'a pas le temps de moduler consciemment son effort.
Si la force maximale lors du rapid exchange est significativement superieure a la force lors du test standard = effort sous-maximal lors du test standard.
Ne peut pas etre utilise pour la prise de decision individuelle selon les etudes recentes (Vollert et al. 2018).
Demander au patient de s'agenouiller sur un banc (hanches et genoux flechis) puis de toucher le sol avec les doigts. La position a genoux soulage le stress sur le rachis lombaire et la tension sur le nerf sciatique.
Les patients avec une pathologie organique reelle PEUVENT generalement realiser ce test. L'incapacite a realiser le test suggere une composante fonctionnelle / hysterique.
Positif (non-organique) si le patient refuse ou ne peut pas realiser le test alors que la position supprime les contraintes mecaniques sur le rachis.
1. Elever la jambe tendue (Lasegue) jusqu'a l'apparition de douleur.
2. Flechir legerement le genou pour soulager la douleur.
3. Appliquer une pression du pouce dans le creux poplite, directement sur le nerf sciatique (tibial posterieur).
Radiculopathie vraie vs raideur ischio-jambiere.
Patient en decubitus dorsal. Demander de lever les deux jambes tendues simultanement a environ 15 cm (6 pouces) au-dessus de la table et maintenir 15-30 secondes.
Pathologie intra/extra-thecale (hernie discale, tumeur). Augmente la pression intra-abdominale et intra-thecale.
Positif si douleur lombo-sacree. Peut servir de test de distraction : comparer avec les autres plaintes fonctionnelles.
Patient debout sur les deux pieds. Demander de lever la jambe atteinte, flechir hanche et genou, et ramener le genou contre la poitrine avec les mains. Cela supprime l'etirement du nerf sciatique et decharge les facettes articulaires.
Radiculopathie simulee.
Positif (non-organique) si le patient refuse ou rapporte de la douleur alors que cette position ne sollicite ni le nerf sciatique ni les facettes. Pas d'etudes publiees validant ce test.
Demander au patient de pointer exactement l'endroit de sa douleur. Marquer discretement ce point. Poursuivre l'examen pendant plusieurs minutes. Re-demander au patient de pointer sa douleur.
Inconsistance dans la localisation de la douleur.
Positif si le point designe differe significativement entre les deux essais. Un patient avec une douleur organique reelle pointe de maniere reproductible le meme endroit.
Lors du Lasegue, au lieu de la dorsiflexion standard de la cheville, mettre le pied en flexion PLANTAIRE (pied en pointe). La flexion plantaire relache le nerf sciatique.
Positif (simulation) si le patient rapporte une augmentation de la douleur alors que la flexion plantaire devrait DIMINUER la tension sciatique.
Patient assis, hanches et genoux flechis a 90 degres. L'examinateur suggere que le test pourrait causer une douleur lombaire, puis tape legerement sur le talon du patient avec la base de la main.
Positif (non-organique) si le patient rapporte une douleur lombaire soudaine. Le tapotement leger du talon ne transmet pas de force significative au rachis lombaire.
Trois tests publies dans l'European Spine Journal, conçus specifiquement pour identifier les motivations de benefice secondaire (secondary gain motives, SGM).
Patient en decubitus dorsal. L'examinateur tente de lever la jambe du patient (genou en extension). Observer si le patient exerce une force resistive VERS LE BAS dans les 30 premiers degres d'elevation.
VPP : 92.5% | VPN : 78.3%
Pendant le test de Schober, l'examinateur place une main dans le dos du patient et le guide pour se pencher en avant. Observer si le patient exerce une force resistive active contre la main de l'examinateur.
VPP : 67.8% | VPN : 77.2%
Patient en decubitus dorsal, hanche et genou en extension complete. L'examinateur applique une force axiale sur le talon du patient dans l'axe du membre inferieur. Cette action ne produit AUCUN mouvement de la colonne vertebrale.
Positif si le patient rapporte l'apparition ou l'exacerbation d'une douleur lombaire ou de jambe. Biomecniquement, la force ne se transmet pas au rachis.
VPP : 80.6% | VPN : 85.9%
Decrit par Babinski en 1907.
Patient assis, bras tendus devant lui, paumes vers le haut (supination complete), doigts serres. Yeux fermes pendant 10 secondes. Observer si le bras descend et COMMENT il descend.
Faiblesse fonctionnelle vs organique du membre superieur.
Etude : 26/26 patients fonctionnels (100%) avaient le signe positif vs 2/28 patients organiques (7.1%).
Patient en decubitus dorsal. L'examinateur maintient le bras "paralyse" au-dessus du visage du patient, puis le lache.
Paralysie simulee du membre superieur.
Exhorter le patient a resister "aussi fort que possible" et a "serrer aussi fort que possible". Un second observateur examine independamment les paumes du patient a la recherche d'empreintes d'ongles.
Effort incomplet lors du testing moteur.
Ratio de vraisemblance positif : 24.5 | Fiabilite inter-observateur : kappa 0.93
Patient assis, avant-bras en pronation, mains et doigts suspendus au-dessus d'un support. Baseline : abduction des doigts bilaterale. Test : l'examinateur resiste l'abduction des doigts de la main SAINE pendant 2 minutes en observant la main "paralyse".
Positif (fonctionnel) si mouvements synergetiques d'abduction observes dans la main "paralyse" pendant la resistance de la main saine. Valide uniquement en cas de paralysie complete.
Coudes flechis a 30 degres. Testing musculaire de base en flexion/extension du coude. Test : le patient flechit/etend le bras SAIN contre resistance pendant que l'examinateur observe le bras "atteint" pour des mouvements oppositionnels involontaires.
Positif si la force oppositionnelle du bras atteint est superieure au baseline lors de la resistance du bras sain. Le test 1 (mouvement du bras sain) est le plus fiable.
Patient assis, coudes flechis a 90 degres.
Test 1 : poignet en supination et flexion, le patient resiste l'extension par l'examinateur.
Test 2 : poignet en pronation et position neutre, le patient resiste l'extension vers le haut.
Positif si force de flexion plus grande en test 2 (pronation/neutre) qu'en test 1 (supination/flexion). Ce patron est biomechaniquement paradoxal dans la faiblesse organique.
Patient en decubitus dorsal, jambes decouvertes. L'examinateur place ses mains sur les faces laterales des cuisses.
Baseline : abduction bilaterale simultanee contre resistance egale.
Test 1 : jambe saine en abduction contre resistance, observer la jambe atteinte.
Test 2 : jambe atteinte en abduction contre resistance, observer la jambe saine.
Classification correcte dans 33/33 cas dans l'etude originale.
Patient en decubitus dorsal, incapable de lever la jambe atteinte. L'examinateur positionne passivement la jambe atteinte avec le genou flechi, le pied a plat sur le lit, le genou pointant vers le haut. Puis retire ses mains et observe.
Valide uniquement pour faiblesse severe ou paralysie complete.
Patient en decubitus dorsal, bras croises sur la poitrine. Demander de se relever en position assise sans utiliser les bras.
Distinction entre paresie organique et "paralysie hysterique" (terminologie historique de Babinski).
Testing musculaire isometrique standard. Le patient resiste une force progressivement croissante de l'examinateur.
Patron moteur fonctionnel vs organique.
Marche de type "ivre" avec quasi-chutes spectaculaires mais SANS chute reelle. Le patient titube de maniere acrobatique, necessitant plus de coordination que la marche normale.
Observer la maniere dont le patient deplace la jambe "faible" en marchant.
Posturographie statique et dynamique : 14 taches de difficulte croissante enregistrant les parametres d'equilibre (yeux ouverts/fermes).
Les simulateurs montrent des patrons de balancement (sway) inconsistants avec les pathologies organiques connues. Precision de classification : 84-87%.
Patient debout ou assis, bras tendus devant lui, paumes vers le haut ("position du serment"), yeux fermes. Observer la derive.
Patient en decubitus dorsal, cuisses a la verticale, jambes a l'horizontale. Observer si un cote descend.
En cas de faiblesse unilaterale rapportee (type AVC), tester la rotation de la tete. Le sternocleidomastoidien tourne la tete du cote OPPOSE a son insertion.
Si le patient rapporte une faiblesse unilaterale droite (hemiplegie droite) mais montre une faiblesse de la rotation de la tete VERS LA DROITE : incongru car le SCM droit tourne la tete vers la gauche. La faiblesse du SCM droit devrait affecter la rotation vers la gauche, pas vers la droite.
Observer le patient pendant TOUT l'examen et les transitions (passage de couche a assis, de assis a debout, deshabillage, etc.). Comparer les mouvements spontanes aux resultats du testing musculaire formel.
Positif si le patient demontre des mouvements impliquant les muscles "faibles" lors d'activites spontanees (ex: se relever en utilisant un quadriceps cote a 2/5 au testing formel). Tres specifique mais peu sensible.
Lors du test de Hoover, observer la preservation de la contraction synergetique dans la jambe fonctionnellement faible.
Dans la faiblesse fonctionnelle, la contraction synergetique est PRESERVEE : la jambe "faible" repond par une extension de hanche lorsque la jambe saine flechit la hanche contre resistance. C'est le principe de base du test de Hoover, mais le terme "co-contraction" designe specifiquement cette activite musculaire involontaire preservee.
Si un patient avec une entorse lombaire mineure obtient un score "Completement handicape" a l'ODI, cela constitue un signal d'alarme. Comparer le score ODI aux constatations objectives de l'examen clinique.
107 items avec echelles de symptomes reels et pseudo-symptomes. Les simulateurs endossent significativement plus de pseudo-symptomes.
Auto-questionnaire detectant la simulation de troubles psychiatriques et cognitifs.
8 scenarios avec 10 options de reponse pour les activites quotidiennes. Identifie correctement 94% des simulateurs et 84% des exagerateurs.
50 images d'objets courants, 2 essais d'apprentissage. Le patient doit choisir entre 2 alternatives (50% de chance au hasard). Score significativement inferieur a 50% = performance pire que le hasard = simulation probable.
15 items presentes au patient qui doit les retenir. Toute personne non significativement altere peut en rappeler au moins 9/15. Score tres bas = simulation potentielle.
567 items avec indicateurs de validite integres. L'echelle F detecte les reponses exagerees. L'echelle CCS (Cognitive Complaints Scale) : specificite 94%, precision 63%, sensibilite 30%.
Test informatise mesurant les temps de reaction lors de taches de classification. Les temps de reponse plus lents revelent l'effort cognitif du mensonge. Precision d'environ 90% pour la detection de simulation du whiplash.
Definition : Production intentionnelle et deliberee de symptomes physiques ou psychologiques dans un but de gain (financier, evitement). C'est un acte CONSCIENT a la fois dans le mecanisme et le but.
Definition : Amplification consciente de symptomes reels. Il existe une lesion initiale ou un accident, mais le patient en amplifie les consequences. La divergence considerable entre la douleur decrite et le comportement observable ou les antecedents medicaux est le marqueur cle. Indices : limitations auto-imposees lors de l'examen, plaintes vagues/etendues/globales depassant largement les lesions objectives.
Definition (Academie de Medecine) : Syndrome psychique caracterise par des troubles fonctionnels et un comportement pathologique tendant a preserver ou exagerer les symptomes. Selon l'Academie, il n'y a ni exageration calculee ni simulation consciente dans la sinistrose - c'est un processus INCONSCIENT. Le patient s'enferme dans un statut d'invalide, parfois exagerant une infirmite existante, mais sans intention deliberee de tromper. Distinction fondamentale avec la simulation pure.
Definition CIM-10 F45.4 : Douleur intense accompagnee de detresse, non entierement explicable par un processus physiologique. Le mecanisme de production des symptomes est CONSCIENT mais le but est INCONSCIENT. Processus de fixation sur les symptomes.
| Mecanisme | Conscience du symptome | Conscience du but | Gain |
|---|---|---|---|
| Simulation pure | Delibere | Delibere | Financier / evitement |
| Exageration / Majoration | Conscient (symptome reel amplifie) | Conscient | Indemnisation majoree |
| Amplification somatique | Conscient | Inconscient | Benefice secondaire |
| Sinistrose | Inconscient | Inconscient | Statut de victime |
| Trouble de conversion | Inconscient | Inconscient | Aucun intentionnel |
| Test / Signe | Region | Sensibilite | Specificite | Detecte |
|---|---|---|---|---|
| Waddell (5 categories) | Lombaire | - | - | Composante non-organique |
| Sobel (8 tests) | Cervical | - | - | Comportement anormal cervical |
| Hoover | MI | 63-94% | 99-100% | Paresie fonctionnelle MI |
| Mankopf | Global | Faible | Faible | Douleur simulee (pouls) |
| Grip 5 positions | Main | 31-53% | 47-69% | Effort sous-maximal |
| Rapid Exchange Grip | Main | Variable | Variable | Effort sous-maximal |
| Burns Bench | Lombaire | - | - | Lombalgie fonctionnelle |
| Bowstring/Cram | Lombaire | - | - | Radiculopathie vraie vs fausse |
| Magnuson | Rachis | - | - | Inconsistance localisation |
| rSLRT (NK) | Lombaire | 74% | 94% | Benefice secondaire |
| rFBT (NK) | Lombaire | 82% | 61% | Benefice secondaire |
| HCT (NK) | Lombaire | 87% | 79% | Benefice secondaire |
| Drift sans pronation | MS | 100% | 93% | Faiblesse fonctionnelle MS |
| Arm Drop | MS | - | - | Paralysie simulee MS |
| Honest Palm | Main | 84.6% | 96.6% | Effort incomplet |
| Abduction Finger | Main | 100% | 100% | Paralysie fonctionnelle main |
| Elbow Flex-Ex | Coude | 100% | 100% | Faiblesse fonctionnelle coude |
| Paradoxical Wrist | Poignet | 67% | 100% | Faiblesse fonctionnelle poignet |
| Abductor Sign | Hanche | 100% | 100% | Paresie fonctionnelle MI |
| SIC Test | MI | 100% | 98% | Faiblesse fonctionnelle MI |
| Babinski Trunk-Thigh | Tronc/MI | - | - | Paresie fonctionnelle MI |
| Give-Way | Global | 97% | 63% | Faiblesse fonctionnelle |
| SCM test | Cou | 63% | 90% | Faiblesse fonctionnelle |
| Inconsistance motrice | Global | 13% | 98% | Faiblesse fonctionnelle |
| Fly Test | Cervical | 79-86% | 65-84% | Simulation cervicale |
| SRSI questionnaire | Psycho | 90% | 100% | Simulation symptomes |
| SIMS questionnaire | Psycho | 80% | 100% | Simulation psychiatrique |
| aIAT | Cognitif | ~90% | ~90% | Mensonge (temps reaction) |
MI = Membre Inferieur | MS = Membre Superieur | Se = Sensibilite | Sp = Specificite | - = Non publie ou non applicable
Document compile a partir de recherches PubMed, PMC, StatPearls, Physiopedia, MDedge, AREDOC et litterature medico-legale francophone.
Usage : expertise medicale orthopedique - ne se substitue pas au jugement clinique.